当院では、健康保険法の療養に該当しない保険外負担の料金について、その使用料、利用回数に応じた実費のご負担をお願いしております。
- 診断書の申し込みには、指定用紙（書式がある場合）が必要です
- 保険会社用の診断書は、患者さんが加入している保険によって書式が異なります。補償内容（証明期間等）をご確認の上お申し込みください。
- 退院日の記載が必要な書類については、退院日が決まってからお申し込みください。
- 複数の診療科を受診されている場合は、診療科ごとの作成料（診断書料）が発生いたしますので、申し込み時にご確認ください。
※電話での申し込みは受け付けておりません。ただし、来院が困難な場合（遠方に住んでいる等）はご相談ください。
- 診断書等の作成には、通常約２週間程度の期間を要します。出来上がりましたら患者さん本人宛に郵送（普通郵便）いたします。
送料は患者さんのご負担となります。患者さんの事情により受け取りが困難な場合は申し込み時にご相談ください。 - 申し込みされた診断書の料金は前払いとなります。 申し込み後、会計窓口でお支払いをお願いいたします。
- 申し込み後のキャンセルや発行後の内容修正は一切お断りいたします。
ただし、医師の判断などにより作成を中止せざるを得ない場合に限り、お支払いいただいた料金を返金いたします。 - 委任状が必要な場合があります。 個人情報保護により、診断書等の受け取りが本人･家族以外の場合には委任状が必要です。
委任状に記載されている受任者と受取人が同一人物であることを証明できるもの（運転免許証・保険証等）をご提示ください。
申込場所
1階中央受付右側 患者支援センター内 ①番窓口
窓口対応時間
- 平日 9：00 ～ 16：30
- 土曜日 9：00 ～ 11：30
※日曜・祝日は受け付けておりません。
料金
| 普通診断書 | 2,200円 |
|---|---|
| 生命保険会社用診断書 | 5,500円 |
| 出産手当金請求書 | 2,200円 |
| 出産育児一時金申請書 | 2,200円 |
| 支払証明書（領収書・診療報酬明細書） | 2,200円 |
| ※郵送料（切手代） | 110円～ |
お問い合わせ先
ご不明な点がございましたら、1階中央受付右側 患者支援センター内 ①番窓口またはお電話（0985-77-9101）にてお問い合わせください。
