ブラック・ジャック セミナー参加申し込みフォーム

高校2年生を対象としたブラック・ジャック セミナーへの参加申し込み専用フォームです。
※当院休診日・診療時間外にいただいた申し込みにつきましては、翌診療日の受付とさせていただきます。

※確認メールが届かない場合は、入力されたメールアドレスや迷惑メールフォルダをご確認ください。
また、ドメイン指定受信を設定されている場合は『@cure.or.jp』を許可してください。

参加者氏名
フリガナ
ローマ字活字体
学校名
学年(原則2学年のみ)
性別

※更衣室割り振りに使用いたします

普段着ている服のサイズ

※術衣の目安として使用いたします

参加者のメールアドレス
確認のためもう一度
当日連絡が取れる参加者の電話番号
保護者の同意

※参加には保護者の同意が必要です。

保護者氏名
保護者の連絡先
郵便番号

※申込締切後に書類を発送いたします

ご住所

※申込締切後に書類を発送いたします

都道府県

市区町村

丁目番地

宮崎大学医学部附属病院のブラック・ジャック セミナーに参加したことがあるか
無料送りバスの利用

※セミナー終了後、当院から宮崎駅まで運行します。

応募について

※募集定員は40名です。応募多数の場合は、抽選とさせていただきます。

注意事項について

【注意事項】はこちらです。クリックしてご確認ください。

BJS留意事項と個人情報の取り扱いについて

【BJS開催における留意事項と個人情報取り扱いについて】はこちらです。クリックしてご確認ください。

ご質問等
規約への同意

個人情報のお取り扱いについては、当院「個人情報取り扱いについて」をご確認いただき、同意された方のみ送信をしてください。